Hematoloģe: ārsti ir sarežģītas izvēles priekšā
Situācija ir traģiska, jo arī hematologi ir sarežģītas izvēles priekšā, ko teikt pacientiem, kā ārstēt pacientus, ja atbilstoši vadlīnijām Latvijā to darīt nav iespējams. Par to, kādas ir aktualitātes hematoonkoloģijā, Neatkarīgās saruna ar Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Onkoloģijas klīnikas hematoloģi Kristīni Bernāti.
Kādas ir būtiskākās problēmas onkohematoloģijas pacientu ārstēšanā, ar ko sastopaties?
Es redzu trīs lielās problēmas. Pirmā lielā problēma noteikti ir hematologu skaits, kas ir absolūti nepietiekams uz mūsu iedzīvotāju skaitu un arī ņemot vērā saslimstības pieaugumu. Otra lielā problēma ir diagnostika. Latvijā principā iztrūkst molekulārā diagnostika, bet hematoloģija visā pasaulē nav iedomājama bez molekulārās diagnostikas. Arī Pasaules veselības organizācijas klasifikatorā katrai slimībai ir noteiktas mutācijas, bet mēs to Latvijā noteikt nevaram. Valsts kompensēta pašlaik ir tikai viena mutācija, par pārējām mēs pašlaik cīnāmies. Mums ir cerība, ka Rīgas Austrumu slimnīcā projekta ietvaros, kur tiek attīstīta šāda diagnostika plaušu vēža pacientiem, būs iespējams palīdzēt arī mūsu pacientiem. Kopumā šo diagnostiku valsts neapmaksā, un līdz šim esam izlīdzējušies ar zinātnieku atbalstu, kas var veikt šo diagnostiku zinātniskās izpētes ietvaros, vai ar privātu iestāžu atbalstu, sūtot paraugus izmeklējumiem uz citām Eiropas valstīm vai tepat uz Lietuvu. Tā diemžēl tomēr nav standarta lieta, ko Latvijā apmaksā pacientiem.
Kāpēc šī molekulārā diagnostika no pacienta un no ārsta viedokļa ir tik būtiska?
Tad man nedaudz jāpaskaidro, kā nosaka diagnozes hematoloģijā. Galvenais ir histoloģija - veicam biopsiju, ko mikroskopiski skatās patoloģijas speciālists, patologs, kas nosaka diagnozi. Bet ne vienmēr šī diagnoze ir skaidri nosakāma tikai pēc šūnu izskata un krāsojuma. Ir atsevišķas molekulāras izmaiņas, kas raksturīgas konkrētām slimībām. Molekulārā diagnostika ir svarīga gan slimības diagnostikā, gan prognozējot slimības gaitu, gan izvērtējot terapijas efektivitāti. Mēs varam Latvijā noteikt standarta ģenētiskos izmeklējumus, piemēram, atrodot izmaiņas hromosomās, kas raksturīgas kādai no diagnozēm, bet arī šī metode nav pilnībā precīza jeb jutīga. Molekulārajā diagnostikā veic gēnu sekvenēšanu, kas ļauj atrast sīkākas izmaiņas gēnos. Pasaulē izmanto abas metodes - gan citoģenētiku, gan molekulāro diagnostiku.
Vai es pareizi saprotu: ja Latvijā būtu pilnībā pieejams šis diagnostikas veids, tad būtu iespējams noteikt, kāda ārstēšanas metode būtu vispiemērotākā?
Ne vienmēr, bet lielai daļai pacientu - jā. Ir speciāli medikamenti, kurus mēs saucam par mērķterapiju, kas strādā uz konkrēto mutāciju, piemēram, hroniskai mieloleikozei mēs nosakām zināmo BCR-ABL mutāciju un atbilstoši nozīmējam mērķterapiju, kā arī kontrolējam terapijas efektivitāti. Bez šāda izmeklējuma veikšanas mēs nevarētu ārstēt pacientus. Ja šīs mutācijas nav, tad mums mērķterapija, kas strādā uz šo konkrēto mutāciju, nav jānozīmē. Jā, noteikti šis izmeklējums mums parāda, kāds terapijas veids un medikaments konkrētā situācijā ir labākā izvēle. Ne visām mutācijām ir pretim kāds medikaments, bet tas ir veids, kā ārstēt mūsdienīgi.
Tas nozīmē arī ārstēt pacientus saudzīgāk, nenozīmējot to terapiju, kas būs ne tikai, iespējams, nelietderīga, bet arī ar blaknēm, no kurām varētu pacientu pasargāt, nozīmējot atbilstošāko terapiju.
Šobrīd notiek pārrunas ar Nacionālo veselības dienestu par vienas mutācijas TP53 iekļaušanu valsts apmaksāto izmeklējumu sarakstā. Jā, mēs varam citoģenētiski noteikt 17. hromosomas delēciju, reizēm var būt tā, ka izmaiņas šajā hromosomā ar šo metodi varam noteikt, kas prasītu veikt molekulāro diagnostiku, nosakot TP53. Tas ir rādītājs, kas liek mums izvēlēties pavisam cita veida terapiju, piemēram, hroniskas limfoleikozes pacientam.
Latvijā katru gadu aptuveni 11 000 cilvēku tiek pirmreizēji diagnosticēts vēzis. Cik no tiem ir onkohematoloģijas pacienti?
Jūs jau zināt, ka ar Vēža reģistru pašlaik ir diezgan bēdīgi. Pēdējie pieejamie dati ir par 2017. gadu, kad 700 pacientiem tika jaunatklāti hematoloģiskie audzēji. Jāpiebilst, ka hematologs neārstē tikai ļaundabīgos audzējus hematoloģijā, bet mēs ārstējam arī neļaundabīgās slimības, piemēram, anēmijas, autoimūnās slimības, iedzimtus asins recēšanas traucējumus, kas nav saistītas ar onkoloģiju. Visas hematoloģiskās diagnozes faktiski ir retās slimības, jo tas, ka hematologs redz daudz šo pacientu, nenozīmē, ka tā ir bieži sastopama slimība Latvijā un pasaulē. Ar onkoloģisko pacientu reģistru ir lielas problēmas, mēs slimnīca rakstām un veidojam statistisku atbilstoši noteiktām prasībām, tomēr kopumā šī sistēma ir nesakārtota.
Jūs raksturojāt divas no problēmām hematoloģijā - ārstu speciālistu trūkums un diagnostika. Kāda būtu trešā lielā problēma?
Tā, protams, ir ārstēšana. Ir slimības, kurām ir pietiekami terapeitisko iespēju, bet ir slimības, kurām varam nozīmēt vien pirmo līniju - pirmās izvēles terapiju atbilstoši slimības ārstēšanas vadlīnijām, un tālāk, ja pacientam ir jāmaina terapija, jo slimība nepadodas pirmās līnijas terapijai, mums nav ko pacientam piedāvāt. Lielākoties te ir runa par jaunajiem medikamentiem, mēs nevaram ārstēt pacientus tāpat kā pirms 20-30 gadiem, mums ir jāseko līdzi medicīnas attīstībai, un to mēs, speciālisti, darām, un ir ļoti bēdīgi, ka mēs nevaram pacientam palīdzēt ar jaunākās paaudzes medikamentiem. Laika gaitā ir palielinājušās iespējas, tomēr tā ir liela problēma: vai nu mums ir medikaments, bet ar pārāk šaurām indikācijām un mēs to nevaram nozīmēt visiem pacientiem, kuriem tas ir nepieciešams, vai nu šo medikamentu nav kompensējamo zāļu sarakstā.
Kādas ir biežākās onkohematoloģijas diagnozes Latvijā? Vai tās tiek atklātas laikus?
Trīs ceturtdaļas mūsu pacientu ir ar ļaundabīgiem audzējiem. Lielākā daļa mūsu hematoloģijas pacientu ir ambulatori ārstējami pacienti, kuriem nav nepieciešamības ārstēties stacionārā, un te arī tās biežākās slimības, piemēram, mieloproliferatīvās slimības. Otra biežākā grupa ir hroniskas limfoleikozes.
Hematoloģisko slimību diagnostikā liela nozīme ir asins analīžu skrīningam. Mēs jau par to esam runājuši, ka valsts nemaz neapmaksā ģimenes ārstiem šādu pilnas asins ainas skrīninga veikšanu. To apmaksā tikai tad, ja tiek norādīta kāda diagnoze, bet ne veselam cilvēkam. Ārsts jau, protams, var ierakstīt kādu diagnozi, bet tas nav pareizi. Profilaktiski reizi gadā ir nepieciešams ikvienam veikt pilnu asins ainu. Stacionārā un īpaši pašlaik Covid-19 laikā pacienti tiek stacionēti ar Covid-19 infekciju un viņiem nejauši atklāj izmaiņas asins analīzēs, kas, iespējams, pat iepriekš ir bijušas analīzēs, bet analīzes nav pārskatītas un interpretētas. Mēs noteikti redzēsim vēl daudz šādu stāstu ar ielaistu slimību, kad pacienti nevēršas pie ārsta, kad ir grūti nokļūt pie speciālista. Mēs redzam pietiekami daudz ielaistu gadījumu.
Tomēr vēlos arī teikt, ka mums jau vairākus gadus ir zaļais koridors, kas situāciju onkohematoloģijā atvieglo. Ir atšķirība, vai ģimenes ārsts nosūta pacientu ar aizdomām par onkohematoloģiju parastā rindā pie hematologa, kas būs pēc pusgada, vai zaļajā koridorā. Un mums ir šādi pacienti, tāpēc man ir jautājums, kāpēc šis pacients nav nosūtīts, izmantojot zaļo koridoru, kur viņš var nokļūt pie speciālista desmit dienu laikā? Pie manis var nonākt divu trīs nedēļu laikā, tie noteikti nav mēneši.
Vai šāds reizi gadā veikts asins ainas skrīnings uzlabotu situāciju ar savlaicīgu hematoloģisko slimību diagnostiku?
Jā, protams, bet ņemiet vērā, ka ne tikai ģimenes ārsti neiedomājas veikt šo skrīningu. Mēs labi zinām, ka cilvēki, kamēr nav slimi, pie ārsta nevēršas. Šāda skrīninga veikšana, protams, uzlabotu situāciju. Mums nebūtu tik liels skaits pacientu, kuri nonāk slimnīcā neatliekami, pacients tiek stacionēts jau ar notikušām pamatslimības komplikācijām, piemēram, ja viņam ilgstoši bijuši paaugstināti trombocīti un ir notikusi tromboze, kas jau ir sekas. Mēs varētu izvairīties no virknes smagu slimību seku.
Cik hroniskas limfoleikozes leikēmijas gadījumu ik gadu tiek atklāti Latvijā?
Tā ir viena no biežākajām hematoloģiskajām slimībām, aptuveni 150 pacientu gadā tiek noteikta šī slimība.
Vai šie pacienti saņem atbilstošu ārstēšanu un zāles salīdzinājumā ar situāciju citviet Eiropā?
Ne vienmēr hronisku limfoleikozi uzreiz ir jāsāk ārstēt, tai ārstē progresīvas stadijas. Reizēm pacientam ir grūti saprast, kāpēc viņam ir noteikta diagnoze - limfoleikoze, bet tā nav jāārstē. Tā ir slimība, ko pilnībā izārstēt nevar, tādēļ reizēm atlikta terapija ir atbilstošāka nekā agresīvi sāk ārstēt sākotnējā stadijā. Pēdējo desmit gadu laikā šīs slimības ārstēšanai ir ienākuši jauni medikamenti, tie ir pieejami arī Latvijā un tiek kompensēti, bet hroniskas limfoleikozes ārstēšanai ir strauji mainījušās ārstēšanas vadlīnijas. Faktiski kādreiz jaunie, inovatīvie medikamenti pašlaik ir jau “veci” medikamenti, kurus mēs turpinām izmantot. No mērķterapijas medikamentiem kompensējamo zāļu sarakstā ir trīs. Ņemot vērā vadlīnijas, pašlaik jau kā pirmās līnijas medikamenti tiek izmantoti orāli lietojamie medikamenti, mums nav tādas iespējas. Bet mums nav tādu iespēju izmantot šos medikamentus kā pirmās līnijas medikamentus, izrakstīšanas noteikumi Latvijā pieļauj tos lietot tikai kā otrās līnijas medikamentus, kā rezultātā tādam pacientam, kuram jau uzreiz nepieciešamas šīs zāles, mēs tās uzreiz nevaram nozīmēt. Mēs ļoti gaidām, ka nākamgad tiks sarakstā iekļauti jauni medikamenti, kas ļaus paplašināt terapijas izvēli pacientiem. Līdz šim mēs daudziem pacientiem esam palīdzējuši līdzjūtības programmas ietvaros, kad farmācijas kompānijas dāvina šos medikamentus. Tie ir tik dārgi, ka pacients nevar tos atļauties iegādāties pats.
Tātad es saprotu, ka atbilstoši Latvijas noteikumiem pacients konkrētus medikamentus - pat ja no ārsta viedokļa tā būtu atbilstošākā terapija - var nesaņemt, jo šo medikamentu kompensācija tiek paredzēta citā situācijā?
Jā, to arī nozīmē pirmā un otrā līnija jeb pirmā un otrā izvēle. Noteiktā brīdī un noteiktam pacientam mēs varam izrakstīt vienus vai otrus medikamentus, ko drīzāk nosaka Latvijas situācija, nevis ārstēšanas vadlīnijas. Jā, ja mēs esam pacientu ārstējuši un terapija nav bijusi tik veiksmīga, tad pacients var saņemt jau nākamo izvēli, lai gan faktiski šos pašus medikamentus viņam vajadzēja saņemt jau kā pirmo izvēli. Visā pasaulē šie medikamenti ir kā pirmās līnijas, bet Latvijā, mūsu budžeta apstākļos, tā nav. Cerams, ka nākamajā gadā mums būs plašākas iespējas nozīmēt medikamentus un tiks paplašināts kompensējamo zāļu saraksts.
Visi medikamenti, par ko mēs runājam, ir izgājuši klīniskos pētījumus un ir pierādījuši savu efektivitāti. Ja mums nav iespēju nozīmēt šos jaunākās paaudzes medikamentus, mums ir jānozīmē imūnķīmijterapija, kas ir agresīva terapija, imunitāti vēl vairāk samazinoša, kas turklāt nav labākā terapijas izvēle Covid-19 apstākļos, jo šiem pacientiem neizveidojas arī laba aizsardzība no Covid-19 vakcinācijas. Šos pacientus mēs redzam smagā situācijā arī Covid-19 nodaļās. Tomēr te nav stāsts tikai par Covid-19. Jaunie medikamenti, kas gaida iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā, apliecinājuši arī savu ekonomisko efektivitāti, jo pacientiem nav nepieciešams, lietojot šos medikamentus, nepārtraukti atrasties stacionārā, pacients, saņemot terapiju, var atgriezties darba tirgū un maksāt nodokļus.
Budžeta veidošanas kontekstā izskanējis, ka Latvijā ir nepietiekams inovatīvo zāļu skaits onkoloģijas jomā. Cik bieži jūsu pacienti saskaras ar to, ka nepieciešamās zāles nav valsts apmaksāto medikamentu sarakstā, ja mēs runājam par tiem pacientiem, kuri ir jūsu redzeslokā?
Diemžēl mēs finansējumu veselības nozarei nerēķinām ilgtermiņā. Ja runājam par šiem jaunākās paaudzes medikamentiem, daudziem no tiem ir noteikts lietošanas ilgums - tātad mēs zinām, ka turpmākos divus gadus ir nepieciešams finansējums pacientam šai terapijai, bet trešajā gadā - tas nebūs nepieciešams. Situācija, kādu jūs aprakstāt, - ar pacientu, kuram mēs sasaucam konsiliju, kā ārsti redzam, kāda terapija būtu nepieciešama, bet saprotam, ka tādu terapiju valsts neapmaksās, mums ir ļoti bieža.
Vēlos noteikti pieminēt mielomas pacientus. Šīs slimības ārstēšanai mums ir viens mērķterapijas medikaments, kas pasaulē ir pieejams jau aptuveni 20 gadus, bet nākamie medikamenti, kuri jau gadiem ir noteikti vadlīnijās, mums nav pieejami. Veidojas absurda situācija: kamēr agrākie medikamenti nav iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā, tikmēr mums netiks izskatīts jautājums par jaunākas paaudzes medikamentiem. Tas ir nebeidzams stāsts. Mēs nevaram nekādi palīdzēt pacientiem. Mums nav vispār ko pacientiem piedāvāt. Man ir neērti pacientu priekšā. Es varu teikt, ka jums jāmeklē medikamenti citā valstī, vai arī es jūs varu ārstēt tā, kā mielomu ārstēja pirms 30 gadiem…
Vēl viena iespēja, kas faktiski nav iespēja, bet pacientu izmisuma solis, ir lūgt ziedojumus…
Jā, arī hematologi raksta šos dokumentus, lai pacientam tiktu individuālā kārtā piešķirts finansējums zāļu iegādei, un, ja tur ir atteikums, pacienti lūdz ziedojumus. Sarežģīts jautājums gan no ārsta viedokļa, gan no pacienta puses, jo daudzās situācijās medikamenti būs nepieciešami vairākos terapijas kursos un terapijas līnijās. Vai visu laiku paļauties uz ziedotāju atsaucību?
Onkoloģijas attīstības plānā 2022.-2024. gadam paredzēts, ka medikamentiem nepieciešami 64 miljoni eiro, taču 2022. gada budžeta projektā šim mērķiem atvēlēti vien 20,18 miljoni eiro, kas nav pat puse no plānotā finansējuma. Kā vērtējat šo situāciju?
Situācija ir traģiska. Hematologi ir sarežģītas izvēles priekšā. Mums Nacionālais veselības dienests jautā - pasakiet piecus medikamentus, kuri vispirms ir jāiekļauj kompensējamo zāļu sarakstā. Pēc kādiem principiem mums izvēlēties - vai kura slimība ir svarīgāka, kura biežāk sastopama, vai retos pacientus tad neārstēsim? Neredzu, kā var atrisināt šo situāciju bez papildu finansējuma kompensējamām zālēm.
Vai ir zināms, cik inovatīvie medikamenti hematoloģijā gaida rindā uz iekļaušanu kompensēto medikamentu sarakstā tuvāko gadu laikā?
Varu teikt droši, ka visi medikamenti no saraksta, kur mūs aicināja Nacionālais veselības dienests prioretizēt, pilnīgi visi ir jāiekļauj jau tūlīt. Turklāt ir jāmaina arī jau apmaksātiem medikamentiem noteikumi, ar kādām diagnozēm tie tiek kompensēti. Pašlaik ir vismaz desmit medikamenti, kuri gaida akūtā rindā, un tiem jau seko nākamie. Ir medikamenti, kurus mēs esam gaidījuši gadu gadiem. Ir medikamenti, kuri ir rindā padsmit gadus!
Kam, jūsuprāt, būtu jānotiek, lai mēs piedzīvotu lūzuma punktu kompensējamo zāļu apmaksā, lai mēs vairs nesauktu šo situāciju par traģisku?
Galvenais, kas būtu jāsaprot lēmuma pieņēmējiem, ka veselības aprūpe nav pēdējais un mazsvarīgākais jautājums. Tikai pašos pēdējos gados par medicīnu runājam citā tonī nekā iepriekš. Iespējams, Covid-19 pandēmija ļaus mums uz veselības aprūpi paskatīties citādi, novērtējot, cik tai ir liela nozīme sabiedrības attīstībā un drošībā. Par onkoloģiju - es neesmu droša, ka tas valstī ir prioritārs jautājums, jo valda viedoklis - no onkoloģiskas slimības tāpat nomirst… Hematoloģijā pacientiem ir garāka dzīvildze, un, ja pasaulē ir labi rādītāji ar labiem medikamentiem, mēs arī Latvijā vēlamies izārstēt savus pacientus. Es vēlētos, lai onkoloģisko un hematoloģisko pacientu aprūpe ir prioritāte.
Uzzini pirmais, kas interesants noticis Latvijā un pasaulē, pievienojoties mums Telegram vai Whatsapp kanālā
