Onkoloģe ķīmijterapeite: sperts liels, bet tikai pirmais solis vēža ārstēšanas sakārtošanā

Onkoloģijas jomā aizvadītais gads Latvijā bijis pietiekami sarežģīts, jo kā visu medicīnas jomu, tā arī vēža ārstēšanu ietekmējusi pandēmija, tomēr vienlaikus pērn piešķirts lielākais papildu finansējums vēža ārstēšanai pēdējos gados, kā arī izstrādāts jauns politisks dokuments onkoloģijas jomā. Pasaules pretvēža dienā “Neatkarīgā” uz sarunu aicināja Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Onkoloģijas klīnikas vadītāju, Latvijas Onkologu ķīmijterapeitu asociācijas valdes priekšsēdētāju Aiju Geriņu-Bērziņu.
JĀSTRĀDĀ. Latvijas pacienti ir pelnījuši līdzvērtīgas diagnostikas un ārstēšanas iespējas kā citās valstīs, jo arī ārstiem nav pieņemami, ka pacientam, kuram nepieciešama terapija izdzīvošanai, valsts iestāde var atbildēt, ka “tas nav izmaksu efektīvi”, norāda onkoloģe  ķīmijterapeite Aija Geriņa- Bērziņa. Tāpēc arī mediķi ir gatavi turpināt strādāt, lai pacienti saņemtu atbilstošus izmeklējumus un terapiju   ©Ģirts Ozoliņš/F64

Pasaules pretvēža dienā ik gadu mēs atskatāmies uz paveikto iepriekšējā gadā, izvērtējam situāciju onkoloģijas jomā. Sakiet, kāds bijis 2021. gads jūsu vērtējumā?

Viena no svarīgākajām lietām ir onkoloģijas problēmjautājumu aktualizēšana sabiedrībā, kas noticis, pateicoties gan pacientu organizāciju darbam, gan mediķu aktivitātēm, gan arī Saeimā izveidotajai deputātu Onkoloģijas atbalsta grupai. Savstarpējā komunikācija ir devusi pozitīvu ieguvumu, jo mēs esam sadzirdēti gan Nacionālajā veselības dienestā, gan Veselības ministrijā. Otrs lielākais ieguvums ir onkoplāns (Veselības aprūpes pakalpojumu onkoloģijas jomā uzlabošanas plānu 2022.-2024. gadam sadarbībā ar ekspertiem izstrādājusi Veselības ministrija, tomēr pagaidām šis plāns vēl nav apstiprināts valdībā - aut.). Ļoti ceram, ka mums izdosies realizēt vismaz pusi no tajā iekļautā, jo trīs gados visas ieceres varētu neizdoties īstenot.

Vēl es vēlos uzsvērt, ka pagājušajā gadā veselības budžeta ietvaros ir piešķirts būtisks papildu finansējums tieši onkoloģijas jomā. Šim pagājušā gada lēmumam ir liela ietekme uz šo gadu, jo vairāk naudas būs gan medikamentiem onkoloģijā, tostarp inovatīvajām zālēm, gan staru aparātu iegādei, krūts rekonstruktīvajām operācijām. Tāpat bez papildu finansējuma mēs nevarētu uzsākt tā saucamā dzeltenā koridora ieviešanu un nevarētu cerēt uz vēža reģistra sakārtošanu. Kopumā vēlos teikt, ka 2021. gads ir bijis pozitīvs. Protams, vienā gadā sakārtot visu nozari, ja gadiem šie jautājumi nav risināti, ir neiespējami.

Jūs pieminējāt vēža reģistru, tomēr jāatzīst, ka šo datu bāzi atbildīgās valsts iestādes mēģina sakārtot jau vairākus gadus.

Vēža reģistrā datu ievade vairāk vai mazāk turpina notikt, tā darbība nav pārtraukta, jautājums ir par šo datu kvalitāti un apjomu, cik tie ir statistiski izmantojami un ticami. Jaunais vēža reģistrs ir sagataves procesā, ir notikušas vairākas Veselības ministrijas inducētas domnīcas par pilnvērtīga reģistra izveidi. Ir cerība, ka onkoplāna ietvaros šis jautājums tiks sakārtots. Svarīgākais, manuprāt, lai šis reģistrs kā gala produkts būtu praktisks rīks ar ko strādāt gan onkoloģijas nozarē iesaistītiem speciālistiem novērtējot ārstēšanas procesu un tā rezultātu, gan Veselības ministrijai un Nacionālam veselības dienestam strukturējot vajadzības un plānojot finansējumu.

Kāpēc šis reģistrs ir tik būtisks?

Tas ir svarīgi, lai mēs pilnīgi skaidri redzētu, kāda situācija ir Latvijā onkoloģijas jomā - saslimušie pacienti, vēža lokalizācijas, slimības stadijas. Otrkārt, mēs redzētu datus par ārstēšanu, dzīvildzes rādītājus, mirstības datus, proti, visu to, kas parādītu, kā mēs ārstējam onkoloģiskās slimības. Mēs varētu novērtēt, kā strādā dažādas terapijas, un varētu plānot arī atbilstošu finansējumu. Ideālā variantā mēs redzētu, kā strādā katram pacientam terapija, un gadījumā, ja mūsu valstī nav iespējams nodrošināt atbilstošu terapiju, mēs varētu novirzīt pacientu, piemēram, ārstēšanai citā valstī vai nodrošināt ārstēšanu klīniskā pētījuma ietvaros. Galvenais reģistra uzdevums ir samazināt saslimstību un samazināt mirstību.

Jūs raksturojāt vēža reģistra ieguvumus, un man šķiet, ka šie jūsu nosauktie ieguvumi kā ārstam būtu ļoti nozīmīgi arī ikvienam vēža pacientam.

Protams. Pacientam galvenais ir kļūt veselam un pēc diagnozes uzzināšanas nodzīvot pēc iespējas ilgāku mūžu. Mūsu mērķis ir vēzi no fatālas diagnozes padarīt par hroniski ārstējamu slimību vai labākajā gadījumā pacientu izārstēt.

Zinot, ka joprojām Latvijā ir problēma ar vēža reģistru, vai mēs pašlaik varam runāt par kādām tendencēm vēža saslimšanas jomā?

Precīzi dati par pagājušo gadu tiks apkopoti šā gada vidū, bet, ja runājam par tendencēm, tad saslimstība joprojām ir augsta - ik gadu diagnosticējam ap 11 000 jaunu vēža saslimšanu gadījumu, ap 6000 ik gadu Latvijā ar šo diagnozi nomirst. Viena no negatīvām tendencēm ir saslimstības pieaugums gados jaunu cilvēku vidū, tas ir, 45 līdz 55 gadu vecumā, piemēram, krūts vēža pacienšu vidū. Saglabājas augsta saslimstība ar plaušu vēzi, vīriešiem tas ir pirmajā vietā, un pieaug gados jaunu pacientu skaits. Smēķēšana ir viens no nozīmīgākajiem riska faktoriem, kas izraisa plaušu vēzi. Šeit veidojas bīstama tendence, kad it kā ir radīti būtiski ierobežojumi parastiem smēķētajiem, kas lieto cigaretes, bet lielu popularitāti ir ieguvuši karsējamās tabakas produkti, kam šobrīd nekādu būtisku ierobežojumu nav, kas ir ļoti populāra jauniešu vidū, jo skaitās stilīgi, bet ir tikpat kaitīgi, jo satur to pašu nikotīnu, dažādas ķīmiskas vielas.

Runājot par pozitīvām tendencēm - jāsaka tā, ka, pateicoties inovatīvām zālēm, vēzis ir kļuvis par hronisku, nevis fatālu slimību, pagarinās pacientu dzīvildze, uzlabojas pacientu dzīves kvalitāte. Pateicoties inovatīvām zālēm, pacients ar metastātisku slimību dzīvo četrus, piecus un vairāk gadu. Pirms tam pacients būtu nodzīvojis varbūt tikai gadu. Pasaules pētījumos ir skaidri redzams, ka inovatīvu zāļu ienākšana un nodrošināšana pacientiem korelē ar garāku dzīvildzi.

VIEDOKLIS. Onkoloģijas jomā iezīmējas vairāki pozitīvi sasniegumi pēdējā gada laikā, uzskata Latvijas Onkologu ķīmijterapeitu asociācijas vadītāja Aija Geriņa-Bērziņa. Viens no tiem ir finansējuma palielinājums vēža pacientu ārstēšanai, tomēr ar vienreizēju naudas piešķīrumu nekādā veidā nedrīkst aprobežoties / Ģirts Ozoliņš/F64

Kāda ir situācija ar vēža diagnozes noteikšanu - vai joprojām mēs Latvijā runājam par novēlotu slimības atklāšanu?

Salīdzinājumā ar laiku pirms desmit gadiem, mēs pašlaik vēža saslimšanu atklājam agrīnās stadijās vairāk. Piemēram, krūts vēzis. Agrīnās stadijās atklāto krūts vēža gadījumu skaits kļūst lielāks un tas būtiski korelē ar garāku dzīvildzi pacientam. Tomēr joprojām saglabājas liels īpatsvars vēlīni diagnosticētu vēža gadījumu trešajā ceturtajā stadijā, un tas ir saistīts ar nepietiekamu skrīninga aptveri un atsaucību no pacientu puses. Svarīgi ir arī pašam pacientam uzņemties atbildību par savu veselību. Vairāki faktori spēlē lomu novēlotā vēža diagnostikā kā apgrūtināta ģimenes ārstu un izmeklējumu pieejamība, speciālistu trūkums, arī Covid-19 pandēmijas ietekme. Dažādo atlikto veselības aprūpes pakalpojumu dēļ pacienti neatnāk uz izmeklējumu, konsultāciju, un tā mēs zaudējam laiku, kas vēža saslimšanas gadījumā ir ļoti būtisks. Cilvēkos joprojām ir bailes no vēža diagnozes, kas raisa kopsolī ar neziņu par nākotni. Ir jāturpina sabiedrības un pacientu izglītojošais darbs un mēdiji šeit mums varētu nākt talkā.

Vērtējot šo onkoplānu turpmākajiem trim gadiem - vai un kādi uzlabojumi pacientiem gaidāmi jau tuvākajā laikā?

No onkologa ķīmijterapeita skatu punkta es varu teikt, ka tā būs iespēja ārstēt vairāk pacientus ar dažādām vēža lokalizācijām, izmantojot inovatīvu terapiju, jo zālēm ir piešķirts papildu finansējums, pateicoties Veselības ministrijas izstrādātajam plānam, pat ja kaut arī šis plāns vēl Ministru kabinetā nav līdz galam apstiprināts. Tomēr jāsaka, ka tas ir tikai pats sākums, jo arī šie papildu piešķirtie līdzekļi nenosedz pat visas akūtās vajadzības. Daudzās pasaules valstīs ārstēšana, ko mēs saucam par inovatīvu, jau ir rutīnas ārstēšana, nevis kaut kas absolūti jauns. Šajā gadā zālēm piešķirtie līdzekļi ir 2-3 reizes mazāk no tā, kas būtu reāli nepieciešams un kas arī tika prasīts Veselības ministrijai, un ar to nevar aizlāpīt visus caurumus, kuri veidojušies vairāku gadu periodā, kad finansējums praktiski bija nekāds.

Šogad darbu uzsāks tā saucamais “dzeltenais koridors”. Ko tas nozīmē? Pacients, kuram jau ir bijis diagnosticēts vēzis, aizdomu gadījumā par slimības atgriešanos, tas ir, recidīvu nonāktu uz izmeklējumiem un konsultāciju steidzamības kārtā. Uz izmeklējumiem varēs nosūtīt gan speciālists, gan ģimenes ārsts. “Dzeltenais koridors” ir izveidots, lai savlaicīgi diagnosticētu slimības recidīvu un uzsāktu ārstēšanu. Tā mērķis ir uzlabot pacienta dzīvildzi un atgriezt darba dzīvē.

Vēl viens šī gada ieguvums ir finansējums krūts rekonstruktīvām operācijām pacientēm ar krūts vēzi.

Latvijā būtisks un vienlaikus sāpīgs jautājums ir finansējums medikamentiem, kas neļauj Latvijai būtiski palielināt finansējumu inovatīvajiem medikamentiem. Kā jūs vērtējat situāciju kopumā ar medikamentu pieejamību vēža ārstēšanā?

Situāciju kopumā ar medikamentu pieejamību vēža ārstēšanā ir sarežģīta. Kā jau teicu, neskatoties uz būtisko finansējuma pieaugumu tieši medikamentiem šogad, tas tāpat nenosedz visas akūtās vajadzības. Ilgus gadus finansējums ir bijis ļoti nepietiekams, un tagad ar piešķirtajiem 20 miljoniem eiro diemžēl visu atrisināt nevaram. Lai panāktu situācijas uzlabošanos, šāds papildu finansējums ar pieaugumu jāplāno katru gadu. Jāsaprot, ka “lēciens” zinātnē tieši vēža ārstēšanā pēdējos gadu desmitos ir milzīgs, bet tas prasa arī lielus finansiālus līdzekļus, ar to saistāmas arī šo inovatīvo zāļu augstās izmaksas.

Lemjot par finansējuma piešķiršanu noteiktu diagnožu ārstēšanai, mēs aicinām izvērtēt situāciju - kādas ir pieejamās terapijas, kādām vēža lokalizācijām, kas pašreizējā situācijā ir absolūti nepieciešams, proti, ņemt vērā speciālistu ieteikumus, lai mēs sasniegtu vislabāko rezultātu.

Runājot par ārstēšanu un finansējumu onkoloģijai, es nevaru neuzsvērt speciālistu pieejamību, par ko Latvijā steidzami jārunā. Tie ir ārsti un māsas, kas strādā tieši onkoloģijā, kur darbs ir ļoti grūts un sarežģīts un prasa gan ļoti plašas zināšanas, gan emocionālo izturību. Diemžēl darba samaksa šajā jomā nereti jaunos speciālistus atbaida.

Kādi pacientam kopumā ir ieguvumi no inovatīvajiem medikamentiem?

Tā ir mērķētāka un precīzāka ārstēšana, tas arī nozīmē mazāku toksicitāti organismam, jo terapija mērķēti iedarbojas uz vēža šūnām. Tā ir arī izārstēta slimība vai garāks bezslimības periods un kopumā garāka dzīvildze. Ar inovatīvām zālēm mēs slimību varam ārstēt efektīgāk, iegūt garāku bezslimības periodu un garāku dzīvildzi.

Ārstēšana ir ļoti svarīgs jautājums, tomēr, lai nonāktu pie precīzas vēža diagnozes, ir nepieciešami dažādi izmeklējumi. Diemžēl arī šajā jomā viss Latvijā nav vēl sakārtots. Kā jūs vērtējat situāciju, jo no izmeklējumiem arī ir atkarīgs tas, kādu ārstēšanu pacientam nozīmēt?

Jo precīzāka būs diagnoze, jo precīzāka būs iespējama ārstēšana. Paņemot biopsijas materiālu, vēža paraugu, mēs to testējam dažādos veidos. Inovatīvo zāļu izvēlē, būtiska ir vēža biopsijas audu molekulārā testēšana. Vēža audu paraugā meklējam dažādus bioloģiskos marķierus, gēnu mutācijas. Inovatīvās zāles šīs mutācijas bloķē vai iznīcina, tādā veidā apstādinot vēža augšanu. Zāles darbojas mērķēti uz vēža šūnām, mazāk uz organismu kopumā. Ģenētiskie izmeklējumi, kuri mums sniedz informāciju par vēža dabu un iespējām uz to iedarboties, ir pietiekami dārgi.

No pagājušā gada Nacionālais veselības dienests ģenētisko testēšanu apmaksā trīs vēža lokalizācijām tas ir - plaušu vēzis, olnīcu vēzis un kolorektālais vēzis. Mūsdienās šī ģenētiskā vēža kartēšana ir nepieciešama principā pie jebkuras vēža lokalizācijas, īpaši ar izplatītu vēža stadiju. Šai gēnu tai saucamai kartēšanai ir gan prognostiska nozīme, lai noteiktu, cik agresīvs ir audzējs un cik agresīvu terapiju jāpiemēro, kā arī nozīme medikamentu izvēlē - tas ļauj noteikt precīzu un personalizētu terapiju katra pacienta gadījumā. Vēža gēnu karte tā ir audzēja audu izmeklējums, kas sniedz informāciju par precīzākām terapijas iespējām vēža pacientam.

Ja finansējums šiem izmeklējumiem būtu lielāks, kurām pacientu grupām tie būtu primāri jānodrošina?

Tās vispirms ir krūts vēža pacientes. Pacienti ar dažāda veida sarkomām, pacienti ar galvas smadzeņu audzēju, bet principā jebkurai vēža lokalizācijai mums būtu jāveido šī vēža gēnu karte.

Pēdējos pāris gados kā progresīva inovācija nosauktas šķidrās biopsijas. Vai kādam no vēža veidiem valsts tās apmaksā? Kādai jābūt situācijai pēc šiem izmeklējumiem - vai nav tā, ka ir izmeklējumi, bet neseko valsts apmaksāta ārstēšana?

Šķidrā biopsija ir tests, kas, izmantojot sekvencēšanu, izolē un analizē cirkulējošo audzēja DNS no asins vai urīna paraugiem un var sniegt informāciju par iespējamām ģenētiskām mutācijām, kas saistītas ar vēzi. Šādas biopsijas izmanto situācijās, kur iegūt cita veidu biopsiju ir sarežģīti. Šī metode ir mazāk invazīva. Metastātisku audzēju gadījumā, šķidrā biopsijā mēs atradīsim vairāk vēža šūnu cirkulējošās ģenētiskās struktūras. Ideālā gadījumā būtu labi pielietot gan vēža audu, gan šķidro biopsiju, taču finansiālu ierobežojumu dēļ šo biopsiju varam veikt noteiktam pacientu skaitam. Šķidro biopsiju var arī izmantot, lai novērtētu terapijas efektivitāti. Pašlaik Latvijā šo šķidrā biopsija valsts apmaksāta ir tikai plaušu vēža pacientiem, bet tā būtu izmantojama plašāk, piemēram, pacientiem ar izplatītu mīksto audu sarkomu. Mēs plānojam iniciēt izmaiņas šajā jomā no savas puses, aicinot atbildīgās amatpersonas lemt par papildu finansējuma piešķiršanu citu vēža lokalizāciju molekulārai testēšanai un arī šķidrai biopsijai.

Ņemot vērā, ka valsts lielākajā daļā neapmaksā šos izmeklējumus un tātad neapmaksā arī terapiju, pacientam neatliek nekas cits kā lūgt ziedojumus. Kā jūs vērtējat šo situāciju?

Molekulārā vēža audu testēšanas izmaksas (gēnu karte) sastāda divus trīs tūkstošus eiro vienam pacientam. Ja šajā izmeklējumā ir mutācija, kurai ir zināma atbilstoša inovatīva zāle, kas nav iekļauta valsts kompensējamo zāļu sarakstā, tad pacientam pašam ir šis finansējums jāatrod vai arī viņš var saņemt mazāk efektīgu valsts apmaksātu terapiju. Tādos gadījumos tiek lūgta ziedotāju palīdzība. Tā ir ļoti smaga situācija gan ārstam, gan pacientam, gan viņa tuviniekiem. Ne visi cilvēki arī ir emocionāli tik spēcīgi, lai lūgtu ziedojumus. Šādos brīžos man paliek skumji par savu valsti, kas finansējuma atteikumu bieži vien pamato ar to, ka minētā terapija ir izmaksu neefektīva. Šis teikums pacientu zāļu konsīliju atteikumos mani vienmēr ir “fascinējis”… Vai ir ētiski nodokļu maksātājam šajā grūtajā dzīves posmā tagad pateikt, ka viņš savai valstij ir izmaksu neefektīvs? Tātad nevajadzīgs?

Jā, es jums piekrītu. Diemžēl arī kā žurnālisti, rakstot par šīm tēmām, saskaramies ar skarbiem pacientu stāstiem un cenšamies atbalstīt ar to, ko varam, tas ir, aktualizējot svarīgos jautājumus veselības nozarē. Vēl par kādu jautājumu vēža ārstēšanā. Vairākkārt ir runāts par personalizētu pieeju vēža ārstēšanā - kāds ir šīs pieejas ieguvums?

Personalizēta pieeja vēža ārstēšanā nozīmē: mēs neārstējam visus pacientus pēc vienas shēmas, bet ārstējam katru pacientu individuāli, un šajā procesā ir būtiski visi tie soļi, par kuriem mēs runājām. Pacientiem ar sākotnēju slimību dod iespēju no vēža izārstēties, bet pacientiem ar izplatītu slimību - pagarina dzīvildzi uz vairākiem gadiem. Es jau pieminēju plaušu vēža pacientus, un šajā gadījumā mēs jau varam teikt, ka personalizēta ārstēšana ir nodrošināta - izmeklējumi, tostarp ģenētiskie, vēža gēnu karte, kā arī valsts apmaksāta terapija. Pamata bāze šiem pacientiem ir pieejama, tiesa, arī šajā jomā jau ienāk virkne jaunu medikamentu. Bet ir arī citas audzēju lokalizācijas, kur šādu personalizētu pieeju vēža ārstēšanā saviem pacientiem piedāvāt nevaram.

Jūs jau sacījāt, ka vēža ārstēšanā mūsdienās notiek būtiski pavērsieni, attīstība. Kas ir aktuālākais, ko mūsdienu zinātne jau var piedāvāt pacientam, neraugoties uz situāciju Latvijā?

Patiešām, medicīnā un konkrēti onkoloģijā tiek strādāts pie jauniem mērķterapijas virzieniem, tiek meklētas aizvien jaunas mutācijas un atbilstoši tām medikamenti šo mutāciju bloķēšanai, lai apturētu vēža attīstību un augšanu. Maksimālā terapijas efekta sasniegšanai, ir atzītas ārstēšanas shēmas, kur tiek kombinēti medikamenti ar atšķirīgiem darbības mehānismiem kā ķīmijterapija un/vai imūnterapija, mērķterapija, kā arī lokālā terapija. Klīniskos pētījumos papildus sistēmiskai terapijai, atzīta par efektīgu ir arī vakcīnu terapija, piemēram, melanomas gadījumā, bet smadzeņu audzēju ārstēšanā nākotnē būtisks ieguvums varētu būt nanotehnoloģijām.